0722-3816579
本
人
情
況
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姓 名
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性別
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出生
日期
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年 月 日
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民族
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專 業
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班(bān)級
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入學
時間
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年 月
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身份證號
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聯係電話
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家庭經濟
狀
況
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戶(hù)口
性質
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□城(chéng)鎮 □農村(含縣鎮)
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主要
收入來源
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家庭
年收入
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元
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人均
年收入
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元
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家庭人
口總數
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家庭
住址
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郵編
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家庭成員情況(kuàng)
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姓 名(míng)
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年 齡
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與本人關(guān)係
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工作或學習單位
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申請理由:符合下列條件之一的(de)農村戶口學生(符合相關證明材料):1、孤兒、烈屬(shǔ)子女(nǚ)、殘疾家庭子女、單親(qīn)貧困家庭子女、或因重大自然災害或家(jiā)庭成員發生重大病故等突發事件導致家庭經濟特別困難的家庭(tíng)子女;2、三(sān)峽(xiá)工程、南(nán)水北調工程等庫(kù)區貧困移民子女;3、絕對貧(pín)困或低收農村家庭子女。持農村低保證明或戶口所在(zài)村、鄉(鎮)、縣民政部(bù)門三級組織出具的貧困證明材料。
申請(qǐng)人簽(qiān)名: 家長簽名: 年 月 日
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戶(hù)口
所在
村意
見(jiàn)
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簽字(蓋(gài)章)
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戶口
所在
鄉
(鎮)
意見
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簽字(蓋章)
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戶口所縣(xiàn)民政部門意見
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簽字(蓋章)
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學校
審核
意見
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負責人: (公章)
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市人力資源和社會保障(zhàng)部門意見
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簽字(蓋章)
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