0722-3816579
本
人
情
況
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姓 名
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性別
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出生
日期
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年 月 日
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民族
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專 業
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班(bān)級
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入學
時(shí)間
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年 月
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身份證號
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聯係電話
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家庭經濟
狀
況
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戶口
性質
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□城鎮 □農(nóng)村(含縣(xiàn)鎮)
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主(zhǔ)要(yào)
收入來源
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家庭
年收入
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元
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人均
年收入
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元
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家庭人
口總(zǒng)數
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家庭
住(zhù)址
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郵編
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家庭成員情(qíng)況
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姓 名
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年 齡
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與本人關係
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工作或學習單位
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申請(qǐng)理由與材料:符合下列條件之一且有相關證明材(cái)料的(de)學生:1、農村戶口(需遞交戶主及本人戶口複印件、本人身份證複印件);2、縣或鎮非(fēi)農戶口(kǒu)(需遞交戶主(zhǔ)及本人戶口複印件、本(běn)人身份證(zhèng)複印件);3、城市家庭經濟困難學生(需遞交村或(huò)居委會簽章的貧困證明材料)。
申請人簽名: 家長簽名: 年 月 日
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班級審
核(hé)意見
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班主任簽字:
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學院審(shěn)核
意見及公
示結(jié)果
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負責人: 公章
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